Planeamento: Utilizar a Convenção sobre os Direitos da Criança como um quadro para melhorar a qualidade dos cuidados
Pode dizer-se que o reconhecimento dos direitos humanos como uma componente essencial dos processos de melhoria da qualidade tem sido um longo caminho, mas, embora tenhamos as orientações e o conhecimento sobre como utilizar os direitos humanos e da criança para melhorar a qualidade dos cuidados, estes ainda não estão integrados em tais processos em qualquer parte do mundo. Por conseguinte, é fundamental continuar a sensibilizar para a importância da concretização dos direitos da criança em todos os contextos, incluindo os cuidados de saúde.
Um pouco de história: a abordagem do planeamento baseada nos direitos humanos das Nações Unidas
Em 2003, as Nações Unidas adotaram a Abordagem da cooperação para o desenvolvimento baseada nos direitos humanos: Rumo a um entendimento comum entre as agências da ONU (no original: Human Rights Based Approach to Development Cooperation: Towards a Common Understanding Among UN Agencies), uma abordagem metodológica do planeamento que se baseia nos princípios dos direitos humanos. O quadro seguinte apresenta um excerto das principais mensagens apresentadas no documento (em inglês).
A partir de 2003, as agências da ONU, como a OMS e a UNICEF, começaram a utilizar esta abordagem na sua intervenção. Em 2013, a OMS publicou o documento Women’s and children’s health: evidence of impact of human rights (2) apresentando os princípios fundamentais de uma abordagem baseada em direitos humanos adaptada ao contexto dos cuidados de saúde e apresentando casos-estudo recolhidos em todo o mundo. De acordo com a OMS:
"Uma abordagem da saúde baseada nos direitos humanos tem por objetivo realizar o direito ao mais elevado nível possível de saúde (ou "direito à saúde") e outros direitos relacionados com a saúde. A OMS sublinha que o direito à saúde inclui cuidados de saúde atempados e adequados, bem como as determinantes subjacentes da saúde, como a água potável e segura, o saneamento, a informação e a educação relacionadas com a saúde e a igualdade de género. A OMS sublinha igualmente que os serviços e instalações relacionados com a saúde têm de estar disponíveis, ser acessíveis, aceitáveis e de boa qualidade e que as normas e princípios dos direitos humanos, como a participação, a igualdade, a não discriminação e a responsabilização, devem orientar a programação em todos os sectores relacionados com a saúde e em todas as fases do processo. Uma abordagem baseada nos direitos humanos não se limita à realização de determinados objectivos ou resultados; trata-se da sua consecução através de um processo participativo, inclusivo, transparente e reativo (2)."
Tal como descrito na citação acima, a abordagem de saúde baseada nos direitos humanos é uma abordagem de planeamento abrangente que deve ter em conta a situação de saúde global, incluindo os determinantes sociais que afectam os resultados de saúde de uma população; a responsabilidade do sistema de cuidados de saúde para garantir que existem serviços de cuidados de saúde suficientes;principle of availabilityorganizados de forma a serem distribuídos equitativamente por todo o país, incluindo acções específicas que garantam que todas as pessoas beneficiem do mesmo tipo de cuidados, mesmo que vivam em zonas remotas (princípios de acessibilidade e igualdade); que a população tenha conhecimento dos serviços existentes à sua disposição (princípio da informação) e que têm capacidade para os pagar (princípio da acessibilidade económica). Trata-se de um processo que exige a responsabilidade transparente do sistema e de todos os actores envolvidos (princípio da responsabilidade). Isto significa que deve haver um planeamento eficaz e um reforço das capacidades para garantir que todos os profissionais que trabalham no sistema de cuidados de saúde, incluindo os profissionais de saúde que trabalham diretamente com as pessoas, tenham as competências necessárias. Por último, é importante mencionar um princípio muito importante dos direitos humanos que é frequentemente ignorado: o princípio da participação. Todas as pessoas, sejam adultos ou crianças, têm o direito de participar em todos os assuntos que afectam as suas vidas. Isto significa que as crianças também têm o direito de exprimir a sua opinião e de participar nos processos de desenvolvimento, avaliação e melhoria dos serviços de saúde (3).
Foram publicados outros documentos úteis e importantes que demonstram como esta abordagem pode ser aplicada no contexto da saúde infantil e para abordar questões específicas de saúde infantil. Ver por exemplo a publicação de 2014 Technical guidance on the application of a human rights-based approach to the implementation of policies and programmes to reduce and eliminate preventable mortality and morbidity of children under 5 years of age (Report of the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights) (disponível em inglês).
Porque é que precisamos de avaliar os direitos das crianças nos serviços de saúde
Quando se trata de melhorar os cuidados de saúdeé necessário discutir como planear um serviço de saúde infantil. Para garantir que os cuidados de saúde são prestados e planeados de forma eficaz, é fundamental conhecer a situação e identificar as lacunas a melhorar através da avaliação da situação, colmatar essas lacunas promovendo acções que contribuam para a mudança e monitorizar e avaliar a mudança, para garantir que a nossa intervenção está a ter os efeitos esperados. Por outras palavras, devemos aplicar um ciclo de melhoria da qualidade, como ilustrado abaixo:
Como podemos utilizar a Convenção sobre os Direitos da Criança como base para melhorar a qualidade dos cuidados?
Os princípios dos direitos da criança devem ser integrados a todos os níveis do sistema de cuidados de saúde, em especial nos processos de planeamento. Na sua Estratégia Regional Regional Framework for Improving the Quality of Care for Reproductive, Maternal, Neonatal, Child and Adolescent Health in the WHO European Region, a OMS recomenda que os serviços de saúde de qualidade para as crianças sejam melhorados através de:
- "Integração das disposições relativas aos direitos humanos nos processos de melhoria da qualidade;
- Identificação de áreas chave para a melhoria;
- Resolver as lacunas que dificultam a prestação e a continuidade dos cuidados de saúde;
- Implementação de um sistema de melhoria contínua e sustentável da qualidade;
- Melhorar o respeito pelos direitos humanos e a monitorização e apresentação de relatórios aos órgãos dos tratados de direitos humanos da ONU (como o Comité dos Direitos da Criança)".
Todas as partes interessadas e instituições a nível nacional, regional e local têm um papel importante a desempenhar neste processo. Devido à complexidade da saúde infantil e aos vários componentes que devem estar presentes para garantir a qualidade dos cuidados, deve ser criado um sistema abrangente e colaborativo de melhoria da qualidade. Na sequência de uma avaliação dos direitos da criança efectuada pela OMS na República da Moldávia, no Quirguizistão e no Tajiquistão, eu e os meus colegas do Comité Regional da OMS para a Europa sugerimos o processo abaixo ilustrado.
Na publicação Assessing and Improving Children’s Rights in Hospitals: Case Studies from Kyrgyzstan, Tajikistan, and Moldova(em inglês), recomendámos um processo que acreditamos ser necessário para provocar uma mudança sistémica e a longo prazo, em conformidade com os direitos da criança. Este processo inclui a criação de um comité nacional composto por instituições-chave, tais como o Ministério da Saúde, as instituições nacionais de proteção dos direitos humanos, as organizações da sociedade civil e outras entidades governamentais, cujo mandato possa ter impacto na saúde infantil; encarregados de rever o quadro legislativo-político (nomeadamente a legislação, políticas e programas de saúde), tendo em conta a abordagem centrada nos direitos humanos aplicada à saúde; e implementando um processo de melhoria contínua da qualidade a nível dos serviços de saúde, para garantir a qualidade de cuidados para todas as crianças.
Em segundo lugar, recomendámos a colaboração entre o Ministério da Saúde e o Ministério do Ensino Superior ou equivalente para integrar os direitos da criança e a qualidade dos cuidados de saúde nos programas curriculares dos profissionais de saúde.. Os Ministérios da Saúde deveriam ainda disponibilizar orçamento na medida dos seus recursos, em conformidade com as disposições da CDC, especificamente o artigo 4.º, para promover melhorias. Recomendámos ainda que a comunidade internacional de investigação levasse a cabo um ensaio de controlo aleatório da utilização dos instrumentos de avaliação e medisse o seu impacto na qualidade dos cuidados e nos resultados da saúde infantil.
Consideramos que este processo deve estar ligado ao processo de monitorização do Comité dos Direitos da Criança e que reforçaria a apresentação de relatórios periódicos, no contexto do artigo 24º sobre o direito das crianças ao nível de saúde mais elevado possível, tal como previsto no Comentário Geral nº 15 do Comité.
(1) United Nations Development Group (2003) The Human Rights Based Approach to Development Cooperation Towards a Common Understanding Among UN Agencies
(2) Women’s and children’s health: evidence of impact of human rights / Flavia Bustreo, Paul Hunt … [et al]. World Health Organization 2013
(3) Committee on the Rights of the Child (2009) General Comment N. 12 on the right of the child to be heard
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